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前不久，一份“大佳何分院停車場地面硬化”審批后的議題匯總材料，送到寧波寧海縣第一醫院醫療健康集團院長黃建朝的案頭，這是半小時后集團院長辦公會議討論的議題之一，工程涉及金額2.8萬元。

“換作以前，基層醫院的一些基建工程，醫院就有很大的決定權。”兩年前，寧海9家獨立醫療機構合并成立“第一醫院醫療健康集團”時，黃建朝就發現醫院間運行標準不一，類似“隱匿”的權力不少。而正是這些“隱匿”權力，如今成為深化縣域醫改的重難點之一。

作為緊密型醫共體模式之一的縣域醫療集團，物理合并易，化學聚合難。全國也是在兩年前啟動567個緊密型醫共體建設縣域試點和浙江等2個省級試點，在改革不斷推進過程中，個體醫院間的體制機制磨合、壯大后的醫療集團資金龐大帶來廉政風險等深層次問題凸顯出來，改革步入深水區。

今年，全國《關于推動公立醫院高質量發展的意見》等衛生領域兩大重要文件，都在強調縣域醫改瞄準“以健康為中心的整合型服務體系”，整合實質是醫療集團內部深度融合，一盤棋，如何打破壁壘非常關鍵。作為全省首批完成縣域醫療集團組建的寧海，去年底開始了基層的破冰探索，該縣首創醫療“49條”權力清單，以厘清權責切入，推動醫共體內部權力破壁，建立科學的集團統籌管理機制，實現更經濟、更高效率的醫療服務供給，今年“49條”已在全縣推開。

權力上網，權責清單“一張圖”

寧海縣第一醫院醫療健康集團力洋分院污水處理系統年久老化，要提升醫療服務質量，升級硬件設備是當務之急。

“可之前審批流程有點復雜。”分院院長褚涯東的困惑始于2019年7月，那年，包括他們在內的寧海9家獨立醫療機構合并成立“第一醫院醫療健康集團”，實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”，也就是說，分院的各項權力集中到集團，以此推動基層醫院服務、責任、利益、管理的共同體建設。

醫療集團化形成規模龐大的醫療航母，像寧海三大醫療集團就包含了19家獨立的醫療機構，然而，簡單的個體合并反而增加了層級和流程，管理難度隨之增加。

“像工程申報審批，一張A4紙的審批單從分院科長到副院長、到院長，再到集團相關科室，有將近十個領導要簽字，一圈流轉下來有時候需要一周多時間。”褚涯東說。而這也正是全國醫療集團深度運行后，各地普遍遇到的改革陣痛：醫療機構個體如何從松散合作到真正成為“一家人”，實現醫院間更經濟和高效率的統籌？

“破題關鍵在于對整個醫療行業權責進行重新梳理，建立相對標準化的‘游戲規則’，讓各個獨立的醫療機構無縫打通。”寧海縣衛生健康局黨委書記、局長李乃江說。

按照“49條”流程，寧海縣第一醫院醫療健康集團總院采購的手術顯微鏡，投入使用

沿著這個解題思路，寧海縣紀委、衛生健康局等多部門聯動，梳理歸整出包括決策事項、醫療設備、耗材采購、工程招標及變更等9大塊49條內容，明確每個環節的職責權限，形成全省第一份醫療“49條”權力清單。

如針對采購事項，“49條”中明確醫院可以自主采購的5萬元以下設備、物資、服務等實行分檔逐級采購辦法，0.3萬元至5萬元采取院長辦公會議決議采購,院長辦公會議通過后，3萬元以下采取詢價采購、3萬元至5萬元采取院內議標采購，另外，5萬元及以上采購還需集團黨委會討論通過后報縣衛健局審批，5萬元及以上、30萬元以下采購需經縣衛健局招議標平臺公開招標，30萬元及以上采購由縣公共資源交易中心公開招標，這些規則還被制成權力運行“路線圖”，人手一份，方便醫務工作“照單運行”。

“49條”讓醫療集團權力運行有流程，流程有規范。最近，褚涯東就按圖索驥啟動了“力洋分院污水處理改造項目”，按“49條”分解細化的流程圖，他需要邀請3家建設公司競標，還要成立專門的議標小組，評標、審標等等。“流程簡單可操作，每一步都明明白白，我們很順利選出合規的承建公司，設計方案，提交集團審批。”

褚涯東趕在周一下午2時的集團院長辦公會議前，“卡點”在網上辦公系統提交項目設計方案，十幾分鐘后，報告就上會討論。這是寧海為醫療“49條”權力清單配套開發的網上系統，權力流轉放上網，讓數字跑腿，跑出高效率。

“從提交到集團審核敲定，整個過程才30分鐘，非常方便！”褚涯東說道。

放射科醫生使用聯影磁共振為患者進行檢查

監管“補丁”，堵牢醫療行業風險點

“你們公司的生物安全柜價格多少？”

“3.8萬元！我們的性能好，而且比其他公司保修期更長……”

不久前，在寧海第一醫院醫療健康集團3號樓4樓會議室，設備科科長李戈按照“49條”規定，在集團紀檢分管領導張修淼，財務科科長、紀檢網格員楊博文等相關人員的全程參與、記錄、監督下，進行了集團北部醫院生物安全柜采購的公開招標。此次公開招標有三家公司競標，參考產品性能、保修時長、價格等因素，最終由醫械代表羅剛挺所在公司代理的產品中標。

羅剛挺半開玩笑地“抱怨”，現在見設備科科長“規矩”可多了。他要在醫院的網絡平臺登記申請，提前預約，審批通過后才能在規定時間、規定地點見面，還有醫院的紀檢部門全程參與并記錄。

羅剛挺口中的“麻煩”，卻讓設備科科長李戈感到很安心。像他這樣的醫械經辦人員處在敏感崗位，壓力很大。尤其是醫療集團化改革后，9家獨立醫院的大量醫械采購權收歸到他所在的集團設備管理中心，統一采購，這意味著，他經手的資金量一下子激增，近一年多時間里，他們設備采購金額達到了3649.63萬元。而據他所知，整個集團的藥品采購支出更龐大，僅去年，藥品采購金額就達3.5億元。

權力集中，面臨的風險也更大。如何盯住風險點？這是寧海出臺醫療“49條”權力清單所迫切要解決的問題之一。

“權力清單不僅僅是簡單的運行流程梳理，更是為權力運行可能存在或出現的漏洞打補丁。”寧海縣紀委相關負責人介紹道。在醫療“49條”權力清單制訂之初，紀委部門便提前介入，對每個流程進行風險評估，強化關鍵環節的監管制度設置，將權力真正關進制度的“籠子”。

“49條”賦予李戈另一個身份：議價小組成員。

“議價這個流程的設置就是用來監督采購行為的。”在醫療集團組建之初，負責醫療器械采購多年的李戈發現了亂象，3萬元以下的采購分院是有自主權限的，但同一器械各院采購價格卻大不相同。比如，有醫院采購的監護儀是8000多元，有的則是2萬元，而且品牌不一，機械性能也有差距，對醫療集團實現醫療服務統籌無益。

寧海縣第一醫院兒科醫生為患者進行診療

如今，按“49條”規定，醫院采購醫療器械時，“議價小組”提前介入，將對品牌、性能以及其他醫院采購價格等進行調研，調研結果和采購報價相比對，保證采購的合理性。

最近，寧海第一醫院醫療健康集團采購了25把彎手機，周邊縣域同類醫院采購價是0.1萬元/把，早前集團采購價為0.097萬元/把，而此次采購他們的“議價小組”通過多方詢價和對比，最終讓談判價格再次降低，以0.078萬元/把的價格達成協議。2020年初到2021年6月，該醫療集團設備管理中心統一采購設備798項，涉及金額3649.63萬元，累計節約采購經費523.61萬元，降幅達14.35%。

而寧海的另一個醫療集團——寧海縣第二醫院醫療集團實施醫療權力清單后，共完成各種采購詢價31次，院內議標14次，有效規避了崗位風險和采購過程中過多的人為因素干擾。

監測處方，牽住醫療質量“牛鼻子”

寧海第一醫院臨床醫生王才木，當了十年醫生，沒想到為了一張處方吃了“罰單”。

當天，王才木的一位慢性病老病患因拉肚子就診，恰好常備的高血壓藥也吃完了，因此除了對癥治療拉肚子的藥外，還續開了高血壓藥，可病患一多，王才木沒顧得上在處方單上詳細寫明該病人的高血壓病史等，按照醫療“49條”權力清單“嚴苛”的處方權新規，每張處方必須要素齊全，于是，他的這張處方被“揪”了出來。

一張小小的處方正是醫療服務質量的“牛鼻子”，處方規不規范，用藥合不合理，關系基層群眾看病就醫的獲得感。因此，在寧海的醫療“49條”權力清單中，專門對處方權做了非常詳盡的規范，比如，每個月，各分院必須組織“藥方評審會”，對全院5%的處方進行隨機抽查，不合格處方將接受談話或行政扣款。

處方關鍵是用藥。“49條”還專門制訂了動態用藥監測、超常預警等多項機制，比如，各分院每月一次進行藥品用量排名，排前三位的藥品都要由藥劑科人員出具用藥合理性分析報告，并在集團辦公系統上公示，發現超常使用藥品的醫生將被醫務科或者紀檢監察室約談，甚至被限制處方權。

寧海縣第一醫院導醫指導患者自助結賬

在此基礎上，寧海縣第一醫院、第二醫院醫療健康集團還自主開發了合理用藥軟件系統在線監管、“防統方”軟件等等，用大數據監測處方，自動預警。

數據顯示，寧海縣第一醫院醫療健康集團總院上半年重點監控的藥品，臨床使用金額45.4萬元，僅占全院藥品消耗比例0.39%。這都說明盯住處方權，有效遏制了超說明書用藥和濫用現象，藥品使用趨向更加合理。像抗菌藥物使用強度上半年平均是38.86ＤＤＤs，同比下降31.15%。

“醫療集團組建目的是促進服務內涵有差異的個體間互補優勢，滿足縣鄉老百姓的全鏈條、全方位的健康需求。”在寧海縣衛生健康局黨委書記、局長李乃江看來，無論是流轉看診，還是下沉基層，都要基于各醫院間統一規范的執業標準，這樣，大醫院專家資源會很容易下沉到社區，同時社區供應的藥品品種會更加齊全，從而帶來更經濟和高效率的分級醫療，在這個意義上，盯住一頭連著醫療行為、一頭連著患者的“處方”就顯得很重要了。

不久前，寧海縣第一醫院總院眼科主任到深甽鎮分院坐診，實施白內障手術，手術前，患者在分院就拿到了復方托吡卡胺，這是術前用來散瞳的滴眼液。“而以前，我們分院根本沒有這個藥品，名醫下來坐診還要帶著藥，很多手術或治療也做不了。”該分院院長劉建金說。

每個鄉鎮衛生院備藥不能超過400個品規，剛合并醫療集團之初，內部的各分院用藥處方各不相同，因此各院采購的藥品也多種多樣，在運行中，醫院間的轉診、醫生流轉坐診都或多或少存在障礙，現在，醫療集團從規范處方權入手，規范醫生執業標準，為醫療資源的共享、共建和優質醫療資源的延伸與拓展打通“堵點”，促進分工協作的新型縣域醫療衛生服務體系的建立。