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為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）精神，近日，市政府辦公室印發(fā)《銅川市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》）。按照《實(shí)施辦法》，我市全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%；職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶管理機(jī)制更加完善；門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全。

一、落實(shí)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

《實(shí)施辦法》提出，按照國家、省上要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，合理確定計(jì)入水平。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。這項(xiàng)改革實(shí)施的背后，實(shí)際上是對醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)的調(diào)整。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

表面上看，個(gè)人賬戶新計(jì)入的金額減少了，但并不意味著個(gè)人的醫(yī)療保障權(quán)益會(huì)受到損失。因?yàn)檫@筆錢并沒有“丟失”，而是用來增強(qiáng)門診保障的大“基金池”，使醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢增加了。增加的這筆錢主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇，這就是共濟(jì)保障的核心內(nèi)容。大多數(shù)人年輕的時(shí)候患病較少，到年老的時(shí)候需要花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，但是僅靠個(gè)人賬戶的個(gè)人積累是有限的。改革后，在不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，體弱多病的參保職工能夠獲得更多統(tǒng)籌基金報(bào)銷，更好地解決患病人群治療需求。此外，《實(shí)施辦法》強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

二、規(guī)范個(gè)人賬戶使用管理

按照《實(shí)施辦法》，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。逐步推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

實(shí)際上這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，就是職工個(gè)人賬戶原來只能個(gè)人用，現(xiàn)在個(gè)人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，都可以由個(gè)人賬戶來支付。比如說，過去，大部分健康人群的醫(yī)保個(gè)人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而少部分人群的個(gè)人賬戶入不敷出。實(shí)施改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶可以激活沉積的資金，用于支付配偶、父母、子女看病、買藥等由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶就有了互助共濟(jì)的功能，有助于在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

三、建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。按照《實(shí)施辦法》，改革實(shí)施后，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。進(jìn)一步完善付費(fèi)機(jī)制，普通門診費(fèi)用暫按項(xiàng)目付費(fèi)，積極探索對基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)機(jī)制，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。同時(shí)，按照統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)原則和既盡力而為又量力而行的指導(dǎo)思想，綜合考慮我市基金承受能力、次均門診費(fèi)用、就診次數(shù)等因素，科學(xué)合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。

實(shí)施門診共濟(jì)保障機(jī)制后，日常門診治療納入醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)保基金離老百姓的“距離”更近了，不僅可以化解門診費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)從疾病費(fèi)用保障向健康管理延伸，引導(dǎo)基層醫(yī)生積極開展健康管理，從源頭促進(jìn)人民健康，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用增長，提高醫(yī)保基金使用頻率。同時(shí)，《實(shí)施辦法》還明確，職工醫(yī)保門診保障待遇的支付適當(dāng)向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例。

四、優(yōu)化門診醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督管理

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，很重要的一點(diǎn)就是做好改革前后的政策銜接，統(tǒng)籌做好醫(yī)保資金的籌集、監(jiān)管、審核和給付等工作，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理制度；建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。《實(shí)施辦法》強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，落實(shí)日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查工作機(jī)制，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥直接結(jié)算。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)將職工醫(yī)保普通門診納入?yún)f(xié)議管理。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。